Rosa Mora
III Jornades en Post-adopció a Catalunya (ICAA)
Novembre, 2011
En les darreres dècades s’ha avançat en el coneixement del desenvolupament infantil a través de disciplines diferents i complementàries entre elles. Les neurociències ens han permès, i ens segueixen oferint la possibilitat d’aprofundir en la comprensió del desenvolupament cerebral i del sistema nerviós central i sensorial, així com saber més sobre la influència dels processos neuropsicològics en els afectes i en les respostes emocionals. S’ha evidenciat la importància cabdal de la influència de factors, externs i interns, durant la vida intrauterina i els primers anys posteriors en el desenvolupament del cervell, base de tots els processos mentals, cognitius i emocionals, posteriors.
Són nombroses les investigacions (Ellman et alt., 2008; Vilart, 2007; Zammit et al., 2009) que s’han dut a terme per determinar quins són els factors de risc, durant l’embaràs i els primers anys de vida, que poden interferir greument en l’ontogènesi cerebral, i per tant afectar el desenvolupament afectiu i cognitiu. Com a conseqüència d’aquest coneixement s’han desplegat nombrosos programes de prevenció i s’han fet molts esforços, a tots nivells, dirigits a minvar aquests factors de risc (atenció a prematurs, millorar la nutrició materna durant embaràs, crear protocols d’actuació per a la prevenció i l’abordatge del maltractament prenatal, posar en marxa programes per potenciar i afavorir la salut neonatal i millorar l’atenció a la primera infància, etc). Una mena de dissociació col·lectiva ens impera, però, al no tenir en compte aquest important gruix de coneixement respecte dels infants que han nascut i crescut en altres contextos sòcio-culturals, i que posteriorment són adoptats.
L’Organizació Mundial de la Salut1 formula amb claredat la consideració de que el desenvolupament durant els dos primers anys de vida determina en gran mesura la salut de les persones, en diferents aspectes, al llarg de tot el cicle vital:
“Els dos primers anys de vida són períodes crítics de màxim creixement físic i cerebral. Les carències nutricionals i psicosocials durant aquest període poden causar disfuncions i discapacitat que persistiran durant tota la vida”.
“Els nens que passin la seva primera infància en un entorn menys estimulant, o menys acollidor emocional i físicament, veuran afectat el seu desenvolupament cerebral i sofriran retards cognitius, socials i de comportament. Aquests nens, en moments posteriors de la seva vida, tindran dificultats per enfrontar-se a situacions i entorns complexos. Els nivells alts d’adversitat i estrès durant la primera infància poden augmentar el risc de malalties relacionades amb l’estrès i de problemes d’aprenentatge fins a ben avançada l’edat adulta”.
Els factors de risc més greus plantejats per la OMS són:
- malnutrició suficientment crònica i greu per frenar el creixement
- consum de drogues i d’alcohol durant l’embaràs: retard en el creixement intrauterí
- estimulació o oportunitats d’aprenentatge insuficients
- carència de iode i anèmia ferropènica
- depressió materna
- exposició a la violència
- exposició als metalls pesats
fent especial èmfasi:
“si el nen no compta amb un cuidador habitual amb el que establir un vincle afectiu —com passa en els orfenats gestionats deficientment— pot patir efectes perjudicials significatius en el seu desenvolupament cerebral i la seva funció cognitiva”
Si tenim en compte que les condicions de vida en un orfenat incrementen el risc de desnutrició i d’altres carències que poden interferir en el desenvolupament motor, cognitiu, social i d’adaptació, tant per l’escàs control mèdic com per la manca d’estímul i afecte, quan parlem d’adopció partim del context descrit per l’OMS. Paral·lelament, durant la darrera dècada s’han dut a terme nombroses investigacions amb l’objectiu d’identificar les conseqüències de la desnutrició, el consum d’alcohol i l’estrès matern durant l’embaràs, en el desenvolupament del fetus.
Així, per exemple, ara sabem que el consum d’alcohol durant l’embaràs repercuteix greument en el desenvolupament fetal (Mattson et al., 2010; Riley, 2010), i pot provocar Trastorns de l’Espectre Alcohòlic Fetal (FASD, Fetal Alcohol Spectrum Disorders) amb efectes que poden variar de lleus a greus, incloent retard mental, problemes d’aprenentatge, emocionals o de conducta, així como defectes en el cor, la cara i altres òrgans (Coles, 2011; Thomas, 2010; Fuentes, 2009).
La Síndrome Alcohòlic Fetal (SAF) comprèn una combinació de defectes congènits, físics i mentals, que es pot presentar de formes diverses, i en els darrers anys se n’han reconegut algunes d’incomplertes -anomenades ANDRA (Alteracions del Neurodesenvolupament Relacionades amb l’Alcohol)- que descriuen la influència del consum d’alcohol durant l’embaràs en el desenvolupament mental, sense que presentin les característiques físiques descrites en l’EAF (Efectes Alcohòlics Fetals), però que es posen de manifest a través d’alteracions emocionals, cognitives i de conducta com les descrites en el SAF.
La Síndrome Alcohòlic Fetal no té cura2 (Fuentes, 2009). El que els especialistes recomanen és un diagnòstic precoç i tractaments al llarg de la infància (logopèdia, programes escolars adaptats a les necessitats específiques, tractaments d’integració sensorial, programes de formació a les famílies, etc) recalcant la importància d’intervenir quan abans millor. Els estudis mostren que els problemes relacionats amb aquesta síndrome s’intensifiquen a mida que el nen va creixent. La majoria dels adults que han estat objecte d’estudi i havien estat diagnosticats de SAF patien problemes mentals, havien tingut problemes amb la justícia i eren incapaços de viure independentment (Rápido, 1999; Fast, 2009). Els problemes derivats de la ingesta alcohòlica materna són greus.
Profunditzant en la importància de la vida intrauterina i dels primers temps de vida del bebè, és sabut que la desnutrició materna durant l’embaràs, i la desnutrició del nounat al menys durant els primers sis mesos de vida, s’associa a seqüeles neurològiques permanents (Garofalo, 2009, Ramírez, 2009). Si aquesta desnutrició té lloc al costat de maltractament, emocional o físic, deixa les seqüeles neurològiques més greus.
La definició de maltractament inclou tant la manca d’atenció adequada (negligència o abandó), com fets que lesionen la salut física del menor (maltractament físic o abús sexual), així com les accions que atempten contra la salut mental (maltractament psicològic), i les conductes que suposen un risc per a la dona embarassada, i per tant pel fetus, infligides per la pròpia dona o per altres persones (consum d’alcohol o drogues, maltractament a la mare, etc). Finalment, la negligència fa referència al maltractament por omissió, sent el cas extrem l’abandó.
Les conseqüències neurobiològiques del maltractament infantil (Mesa-Gresa, 2011; Tamayo, 2008; Teicher, 2002)) són a nivell estructural (menor volum de l’hipocamp, hiperactivació de l’amígdala, menor volum del cerebel, menor volum del cos callós, maduració precoç de l’escorça prefrontal, menor integració interhemisfèrica), i a nivell funcional-emocional (símptomes característics del Trastorn per Estrès Postraumàtic, descontrol i violència impulsiva, menor processament de la informació, alteració cognitiva, psicopatologies, etc.).
Són prou conegudes les conseqüències de la negligència, les carències afectives i l’abandonament, en la construcció de les vinculacions, en la gestió de les ansietats i mecanismes de defensa, i en els processos de mentalització. Tant en la nostra experiència en postadopció com en la bibliografia i les investigacions vinculades a l’àmbit de l’adopció – respecte de les característiques i necessitats dels menors adoptats i les seves famílies adoptives-, es fa palesa la presència de problemàtiques importants de llarga durada o d’aparició tardana: Dèficit Cognitiu Acumulat (Gindis, 2005), problemes d’Integració Sensorial (Lin,2005), Trastorns de la Vinculació (Howe, 2003), psicopatologia a l’adolescència (Bimmel, 2003, Slap 2001), etc.
I si ens remetem a la nostra realitat detectada també a través de l’I+D+i Adopción Internacional y Nacional: Familia, educación y pertenencia: perspectivas interdisciplinares comparativas Proyectos I+D+i. Entidad financiadora: Ministerio de Ciencia e Innovación de España. Vinculada a AFIN3, constatem que un alt percentatge dels infants adoptats les famílies dels quals consulten en postadopció, havien patit algunes o moltes de les següents circumstàncies abans de l’adopció:
- història d’alcoholisme matern durant embaràs
- prematuritat i episodis reiterats d’hospitalització
- institucionalització llarga i molt negligent
- experiències de maltractament
- abusos sexuals
- experiència de pèrdues traumàtiques
Sabem que la plasticitat del cervell i la capacitat de resiliència i de reparació permeten refer alguns dels efectes de tots aquests factors de risc, però comprovem que aquesta reparació requereix d’unes condicions apropiades, i no depèn només de l’experiència de viure en família. Calen condicions adequades, generals i a llarg termini. Per ajudar a l’infant a reparar els danys soferts és necessari que tot l’entorn, familiar i social –escolar, mèdic, etc-, s’impliqui a fons i reconegui aquesta realitat i es posin en marxa ja d’inici recursos específics per aquestes necessitats especials inicials. L’experiència ens dur a constatar, però, que la tendència a “normalitzar” fa que el període de màxima possibilitat de reparació es malmeti.
Així doncs, la realitat és que, a través de l’adopció internacional, estem adoptant a un considerable nombre de nens amb necessitats especials sense que siguin considerats, al menys inicialment, com a tals i, per tant, ho fem “a cegues”, sense preparació específica i sense conèixer les atencions especials que precisaran. És cert que, del conjunt de nens adoptats, n’hi ha que han patit menys riscos i menys lesius, i que per tant no es corresponen amb el que anomenem “necessitats especials”. El risc important rau en què, en general, els infants són assignats aleatòriament a les famílies, els que es troben amb millors i els que es troben en pitjors condicions. I el fet que les famílies –i els altres contextos en els que viurà l’infant- no estiguin realísticament alertades i preparades, no sols no fa que no es promoguin factors de protecció, si no que afegeix importants factors de risc.
Durant anys hem obviat la realitat de que molts infants que arriben per adopció internacional serien considerats en adopció nacional de necessitats especials. Això té, en el present i en el futur, conseqüències importants: no hem desenvolupat recursos socials que necessitem i necessitarem (programes escolars, ampliació de la xarxa en salut mental, preparació i formació dels professionals de la infància, suport continuat a les famílies…), i no hem preparat ni protegit a les famílies, resultat que ens aboca a un present, que constatem des de la postadopció, i a un futur de patiment en les persones implicades.
Al no partir de la idea de que, d’entrada, els nens adoptats internacionalment seran probablement nens amb necessitats especials augmentem els factors de risc en adopció:
- la formació, preparació i valoració de les famílies no és específica de l’adopció de nens amb necessitats especials
- perdem un temps inicial, post-adopció, que després és irrecuperable: el que entenem per “procés d’adaptació” no té en compte les necessitats especials perquè no inclou programes establerts i regularitzats específics
- socialment no ens dotem dels recursos necessaris: formació dels professionals del món de la infància, programes i adaptacions a nivell escolar, coordinació regularitzada entre especialistes en adopció i xarxa de salut mental, recursos específics per famílies amb problemàtiques determinades (SAF, Trastorn del Vincle…), etc.
- la manca d’anticipació dels riscs desemboca en el desgast familiar i en greus problemàtiques de vinculació, per expectatives no satisfetes
- s’afegeix “maltractament” al infants: els nens no són atesos en les seves necessitats i finalment es dipositen totes les causes dels problemes en ells
Exemple clar d’aquesta negació col·lectiva és la paradoxa que es pot donar quan una família sol·licita l’adopció per doble via (nacional i internacional); la família pot manifestar, en la proposta nacional, el seu desig de no acceptar un menor amb antecedents diversos (maltractament i abusos sexuals, malaltia mental de la família biològica, etc.), a la vegada que accedir a l’adopció internacional “sense acotacions de perfil”, és a dir acceptant implícitament aquests antecedents, i potser sense saber-ho o sense voler-ho saber.
Com a conclusió: per una banda disposem d’abast coneixement sobre les condicions necessàries per un sà desenvolupament infantil, i de prou coneixement sobre els factors de risc que el poden comprometre; això ens condueix a procurar tenir cura dels processos de parentalitat. Però per altra banda obviem aquest coneixement quan d’adopció internacional es tracta, perquè no tenim en compte els importants i freqüents factors de risc que hi conflueixen.
Creiem que és urgent un canvi de perspectiva: la redefinició del terme “necessitats especials” en adopció internacional, apel·lant al seu concepte essencial; és a dir, a considerar i promoure les condicions adequades per a infants i famílies que han patit factors de risc.
Bibliografia
-Bimmel, N, Juffer,F., van IJzendoorn, M., and Bakermans-Kranenburg, M.J. (2003) Problem Behavior of Internationally Adopted Adolescents: A Review and Meta-Analysi. Harv Rev Psychiatry, Volume 11, Number 2
-Coles, CD, Goldstein, F, Lynch, ME, Chen, X, Kable, JA, Johnson, KC, & Hu, X (2011). Memory and Brain Volume in Adults Prenatally Exposed to Alcohol. Brain and Cognition,75(1):67-77.
-Ellman, L:M, Dunkel Schetter, Ch., Hobel, C, Chicz-DeMet, A., Glynn, L., Sandman, C.A. Timing of Fetal Exposure to Stress Hormones: Effects on Newborn Physical and Neuromuscular Maturation. Developmental Psychobiology ( 2008) 50(3):232-41.
– Fast DK, Conry J. Fetal alcohol spectrum disorders and the criminal justice system. Dev Disabil Res Rev. 2009;15(3):250-7.
– Fuentes Soliz, J.A., Vidal VO., Fuentes, JM.López, E. ( 2009). Consumo de Alcohol durante el Embarazo: Múltiples Efectos Negativos en el Feto. Rev Cient Cienc Med;12(2): 26-31
– Garofalo Gómez, N., Gómez Garcia, A.M., Vargas Diaz, J., López, L..(2009) Repercusión de la nutrición en el neurodesarrollo y la salud neuropsiquiátrica de niños y adolescentes.Rev Cubana de Pediatria. vol.81, n.2, pp. 0-0.
– Gindis, Boris (2005). Cognitive, Language, and Educational Issues of Children Adopted from Overseas Orphanages. Journal of Cognitive Education and Psychology, Volume 4, Number 3, 2005 , pp. 291-315(25)
– Howe, David(2003). Attachment disorders: Disinhibited attachment behaviours and secure base distortions with special reference to adopted children. Attachment & Human Development, 5: 3, 265 — 270
– Kalberg, W.O., Buckley, D. (2007) FASD: What types of intervention and rehabilitation are useful?. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 31, 278–285
– Koldobsky, N. (2009) Mentalización. Persona Volumen 9, Nº 1
–Lin, S., Cermak, S., Coster, W and Miller, L. (2005) The Relation Between Length of Institutionalization and Sensory Integration in Children Adopted From Eastern Europ. American Journal of Occupational Therapy, March/April, vol. 59no. 2 139-147
– Mattson, S.N., Roesch, S.C., Fagerlund, Ã…., Autti-Rämö, I., Jones, K.L., May, P.A., Adnams, C.M., Konovalova, V., Riley, E.P., and the CIFASD. (2010). Toward a neurobehavioral profile of fetal alcohol spectrum disorders. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 34 (9), 1640-1650.
– Mesa-Gresa, P., Moya-Albiol, Ll. ( 2011). Neurobiología del maltrato infantil: el ‘ciclo de la violencia. Rev Neurol 2011; 52 (8): 489-503
– O’Leary-Moore, S.K., Parnell, S.E., Godin, E.A., Dehart, D.B., Ament, J.J., Khan, A.A., Johnson, G.A., Styner, M.A., Sulik, K.K. (2010). Magnetic resonance microscopy-based analyses of the brains of normal and ethanol-exposed fetal mice, Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. (11):953-64.
– Ortiz-Andrellucchi, A., Peña L., Albino, A., Mönckeberg, F.,y L. Serra-Majem, L. (2006). Desnutrición infantil, salud y pobreza: intervención desde un programa integral. Nutr Hosp. 2006;21(4):533-41
–Ramirez Restrepo, Luis Miguel.(2009). Desnutricion y cerebro. Archivos de. medicina;9(2):183-192,
–Rápido DK , Conry J , Loock CA. (1999) Identifying fetal alcohol syndrome among youth in the criminal justice system. Oct; 20 (5) :370-2.
– Riley, E.P. & McGee, C.L. (2010). The Effects of Prenatal Alcohol Exposure on Brain and Behavior. In P. Preece and E. Riley (Eds.), Drugs in Pregnancy -The Price for the. London, England: MacKeith Press.
– Slap, G., Goodman, E., and Huang, B. (2001) Adoption as a Risk Factor for Attempted Suicide During Adolescence. PEDIATRICS Vol. 108 No. 2
– Tamayo, J., Díaz, B. (2008) Consecuencias Neurobiológicas del Trauma o Maltrato en la Niñez y su Tratamient. Informes Psicológicos, Vol. 10, No. 11 p. 159 – 171
– Teicher M. (2002) Neurobiología del maltrato en la infancia. Revista Investigación y ciencia. . Nº 308
– Thomas, J., Warren, K. Hewitt, B. (2010). Fetal Alcohol Spectrum Disorders. From Research to policy. Alcohol Research & Healt, Vol. 33, Nos. 1 and 2,
-Viltart, O., Vanbesien-Mailliot, C. (2007). Impact of Prenatal Stress on Neuroendocrine
Programming. The Scientific World JOURNAL (2007) 7, 1493–1537
Timing of Fetal Exposure to Stress Hormones: Effects on Newborn Physical and Neuromuscular Maturation
– Zammit, S., Thomas, K., Thompson, A., Horwood, J., Menezes, P et alt. (2009). Maternal tobacco, cannabis and alcohol use during pregnancy and risk of adolescent psychotic symptoms in offspring. The British Journal of Psychiatry 195, 294–300.
——————————————————————————————
1 Salud mental y bienestar psicosocial del niño en situaciones de gran escasez de alimentos. Organización Mundial de la Salud. http://www.who.int/mental_health/emergencies/salud_mental_M1.pdf
2 FASD STRATEGIES NOT SOLUTIONShttp://www.faslink.org/strategies_not_solutions.pdf
3 www.afin.org.es